Copyright Oktober 1996
INHALTSVERZEICHNIS
A EINLEITUNG
B HINTERGRUNDINFORMATION
C DIAGNOSTISCHE HINWEISE
1 Erythema migrans
2 Diagnostik der Spätborreliose
3 Diagnostische Kriterien der Lyme-Borreliose
4 Checkliste der Symptome
D THERAPEUTISCHE RICHTLINIEN
1 Allgemeine Richtlinien
2 Informationen zur Therapie
3 Antibiotika
4 Durchführung
5 Antibiotika-Alternativen
a Orale Therapie
b Parenterale Therapie
E STADIENGERECHTE THERAPIE
1 Prophylaxe für Risikoexponierte
2 Zeckenstich
3 Lokalisiertes Frühstadium
4 Generalisationsstadium
a Frühes Generalisationsstadium
b Spätes Generalisationsstadium
5 Alternative Handhabung der antibiotischen Therapie
a Gepulste Therapie
b Kombinationstherapie
6 Rezidiv
a Persistierende Beschwerden, die auf Antibiotika ansprechen
b Persistierende Beschwerden, die nicht auf Antibiotika
ansprechen
F ERGÄNZENDE THERAPIE
G SICHERHEIT
H NAHRUNGSERGÄNZUNGEN BEI CHRONISCHEM VERLAUF
I EMPFEHLUNGEN ZUR REHABILITATION
J REHABILITATIONSPROGRAMM FÜR BORRELIOSE-PATIENTEN
K PILZINFEKTIONEN
L PATIENTENINFORMATION
1 Vermeiden von Zeckenstichen
2 Zeckenentfernung
M ANHANG
1 Vorgehen bei Zeckenstichen
2 Therapieempfehlungen
N LITERATUREMPFEHLUNGEN
A EINLEITUNG
Die nun vorliegende 11. Ausgabe der Richtlinien
wurde gegenüber der vorhergehenden völlig überarbeitet und
auf den neuesten Stand gebracht. Sie wurde auf der Grundlage der Ausgabe
des Vorjahres erstellt, so daß meine Stammleser sich schnell zurechtfinden
können.
In der Einleitung der letzten Ausgabe war die Rede davon,
daß Diagnostik und Therapie in ein neues Stadium getreten sind.
Anfängliche, noch grobe Verfahrensweisen wurden durch neuere ersetzt,
wobei ein besserer Kenntnisstand, größere Erfahrung und gesunder
Menschenverstand zunehmend einfließen. Mehr und mehr Symptome oder
Symptomgruppen werden der Borreliose zugeschrieben, und die
Behandlungsempfehlungen hinsichtlich Medikament und Dosierung haben sich
geändert. Das Vorkommen seronegativer und chronisch persistierender
Infektionen wurde bestätigt sowie die Möglichkeit von
Rückfällen und Behandlungsversagen. An all dem hat sich nichts
geändert. Neu hinzugekommen sind in dieser Ausgabe verbesserte diagnostische
Tests, überarbeitete diagnostische Vorgehensweisen, eine aktualisierte
Liste von Symptomen, neue Anwendungen älterer Antibiotika und neue
Ansätze zur Symptomanalyse und Behandlung.
Zu den neueren Entwicklungen gehört, daß jetzt
einigermaßen empfindliche und hochspezifische Borrelia
burgdorferi-Antigen-Tests im Handel erhältlich sind, wie etwa ein
direkter Antigentest und die Polimerase-Kettenreaktion (PCR). Diese sind
ein eindeutiger Fortschritt bei der Überprüfung von seronegativen
Patienten oder von Patienten, bei denen die Therapie nicht angesprochen hat
bzw. die einen Rückfall erlitten. Die Positronen-Emissionstomographie
des Gehirns, so sie von erfahrenen Radiologen mit hochauflösenden
Geräten durchgeführt wird, kann charakteristische Auffälligkeiten
bei der Borreliose-Enzephalopathie darstellen. Dies hilft nicht nur bei der
Differentialdiagnose, sondern kann auch, vor und nach Gabe von Acetazolamid
durchgeführt, dazu beitragen, den Gebrauch von gefäßerweiternden
Substanzen zu validieren, was einige kognitive Symptome erklären
könnte. Der Kipptischtest ist ein weiteres hilfreiches Verfahren, mit
dem man wie beim Chronischen Müdigkeitssyndrom feststellen kann, ob
eine Erhöhung des Blutvolumens und die Gabe von Betablockern die
Müdigkeit lindern und das Durchhaltevermögen verbessern
können.
Das Konzept einer "therapeutischen Allianz" zwischen Betreuer
und Patient muß in seiner Bedeutung für der Behandlung der
Lyme-Borreliose betont werden. Das heißt, daß der Patient Teil
des medizinischen Teams ist, daß er mitarbeiten muß und selbst
Verantwortung für die Einhaltung ärztlicher Empfehlungen
übernimmt: Er muß die bestmögliche körperliche Verfassung
aufrecht zu halten versuchen und offen über jedwede Probleme oder neu
aufgetretene Beschwerden berichten. Dabei muß er sich stets darüber
im klaren sein, daß trotz all unserer Anstrengungen der diagnostische
und therapeutische Erfolg nie völlig gesichert ist. Das Ärzteteam
muß sich größte Mühe geben, dem Patienten gewissenhaft
zuzuhören, und darf nie scheinbar absonderliche oder
unzusammenhängende Beschwerden vorschnell abtun.
Ich hoffe, der folgende Artikel ist für den Leser
hilfreich und interessant.
B HINTERGRUNDINFORMATION
Die Lyme-Borreliose wird aufgrund klinischer Beschwerden
diagnostiziert, denn es gibt derzeit keinen Test, der definitiv eine Borreliose
bestätigen bzw. eine Aussage darüber erlauben würde, ob eine
Borrelieninfektion Ursache für bestimmte Symptome eines Patienten ist.
Das gesamte klinische Bild muß in Betracht gezogen werden, ebenso wie
die Suche nach Begleitumständen und alternativen Diagnosen sowie nach
anderen Ursachen für Teilbereiche der vorgebrachten Beschwerden. Oftmals
besteht ein wesentlicher Teil der Diagnostik bei Patienten im generalisierten
Spätstadium darin, andere Erkrankungen auszuschließen und sich
ein Bild über das Ausmaß der Schädigungen zu verschaffen,
die eine eigene Bewertung und Behandlung erfordern würden.
Borrelia burgdorferi
(Bb) enthält Betalactamasen, die einigen Stämmen möglicherweise
eine Resistenz gegenüber Cephalosporin und Penicillin verleihen. Es
handelt sich hierbei offensichtlich um ein langsam arbeitendes Enzymsystem,
das mittels höherer oder längerdauernder Antibiotikaspiegel
überwunden werden kann, insbesondere mittels Dauerinfusionen (Cefotaxim)
oder durch Depotpräparate (Benzathin-Penicillin). Dennoch kommt es
vereinzelt zu Behandlungsversagen unter Penicillin und Cephalosporin; in
solchen Fällen können Sulbactam und Vancomycin wirksam sein, da
sie an anderen Zellwandbausteinen ansetzen als Penicillin.
Mittlerweile ist belegt, daß Bb innerhalb von Zellen
überleben kann, z.B. in Makrophagen, Lymphozyten, Endothelzellen, Neuronen
und Fibroblasten. Indem Bb sich in intrazellulären Nischen versteckt,
entkommt es der Wirkung, die Antibiotika in vitro besitzen. Darüber
hinaus sezerniert Bb ein Glycoprotein, in das es sich einkapselt. Einerseits
wird es dadurch vom Immunsystem nicht erkannt, andererseits können
Antibiotika nicht in das Bakterium eindringen. Da dieses Glycoprotein
IgM-Antikörper des Wirts bindet, könnten Bb-Antigene von den
Wirtsproteinen verdeckt weren, was zumindest theoretisch das Erkennen durch
das Immunsystem beeinträchtigt. Dadurch wäre erstens die Eliminierung
der Spirochäten behindert, zweitens ließe sich so eine
Seronegativität erklären.
Es existieren verschiedenen Stämme von Bb, die sich
in ihrem Antigenprofil und ihrem Ansprechen auf Antibiotika unterscheiden.
Außerdem gibt es L-Formen, die keine Zellwand besitzen und daher nicht
für Zellwandantibiotika empfindlich sind. Offensichtlich ist Bb in der
Lage, im Laufe der Infektion von einer Form in die andere überzugehen
und so wechselnde serologische Reaktionen, einschließlich der
Seronegativität, hervorzurufen. Daher kann es notwendig sein, die
Antibiotika zu wechseln oder gar eine Kombination mehrerer Antibiotika
anzuwenden.
Eine Endokarditis ist i.d.R. mit der Borreliose
vergesellschaftet, doch kann sie so dezent sein, daß sie nicht mit
Hilfe einer Echokardiografie dargestellt werden kann. Dies ist zu beachten,
wenn Patienten mit Herzgeräuschen untersucht werden, da darin der Grund
liegen könnte, weshalb einige Patienten nach langer Antibiotikaeinnahme
immer wieder einen Rückfall erleiden. Ein wiederholtes Versagen der
Therapie sollte den behandelnden Arzt auch an das Vorliegen einer
Immunschwäche denken lassen, die ansonsten nicht zutage tritt. Diese
Immunschwäche sollte dann behandelt werden.
Drei Faktoren machen ein Behandlungsversagen -
unabhängig von der Art der Therapie - wahrscheinlich: Noncompliance,
regelmäßiger Alkoholkonsum und das Nichteinhalten angemessener
Ruhepausen. Die Patienten sollten eine Pause einlegen, wenn die unausbleibliche
Nachmittagsmüdigkeit einsetzt, oder besser noch davor.
Wie aus Obigem zu ersehen ist, ist die Behandlung der
Lyme-Borreliose schwierig. Es gibt nicht die optimale Medikation,
da die Borrelien je nach Stamm auf die verschiedenen Antibiotika verschieden
ansprechen. Schließlich beeinflussen individuelle Charakteristika der
Patienten das Ausmaß der Wirkung bestimmter Medikationen. Weitere
Unsicherheitsfaktoren sind etwa, ob eine parenterale Therapie angezeigt ist,
oder wie lange eine Behandlung fortgeführt werden muß, um die
Infektion unter Kontrolle zu bringen und einen Rückfall
auszuschließen. Daher sollte man zunächst eine Behandlung
wählen, die unter den gegebenen Umständen praktikabel ist, und
sie im Laufe der Zeit je nach Wirksamkeit modifizieren. Man kann im voraus
nicht wissen, welche der mannigfachen Beschwerden sich unter den gegebenen
Umständen durch weitere Antibiotikagaben bessern werden und welche chronisch
sind. Kein Test kann das Maß des Ansprechens auf die Behandlung bzw.
der Genesung anzeigen. Es ist daher wichtig, daß die Patienten
Tagebücher führen, in denen Änderungen in der Schwere der
Symptome unter der Therapie knapp dargestellt werden; ferner sollten die
Körpertemperatur vom späten Nachmittag, körperliche Befunde,
Beobachtungen von Krankengymnasten sowie die Ergebnisse kognitiver Tests
aufgeführt werden.
C DIAGNOSTISCHE HINWEISE
Da Borreliose-Tests nicht verläßlich sind,
muß die Diagnose aufgrund der Klinik erfolgen, Labortests decken dabei
nur einen Teilbereich ab. Beachtet werden sollten Zeckenexposition,
Hautrötungen (auch atypische), das Auftreten typischer Symptome bei
vorher symptomfreien Patienten sowie eine etwaige Reaktion auf die Behandlung
(Jarisch-Herxheimer-artige Reaktion), ferner eine Beschwerdebesserung unter
der Therapie. Entscheidend ist auch, andere Erkrankungen auszuschließen,
denn die Lyme-Borreliose ist oftmals eine Ausschlußdiagnose.
C1 Erythema migrans
Ein Erythema migrans (EM) sichert die Diagnose. Es ist
jedoch nur in weniger als der Hälfte der Fälle vorhanden. Selbst
dann wird es oft nicht bemerkt. Es besteht aus einer zentrifugal sich
ausbreitenden Rötung ("Wanderröte", Anm. d. Übers.), die leicht
erhaben und überwärmt ist. Manchmal sticht oder juckt sie. Sie
tritt 4 Tage bis mehrere Wochen nach dem Stich auf, mit oder ohne begleitende
Allgemeinsymptome. Multiple Erythme kommen in weniger als 10 % der Fälle
vor und kennzeichnen einen generalisierten Verlauf. Manche Erytheme verlaufen
atypisch, dann sind Hautbiopsien hilfreich. Wenn in der Mitte Geschwüre
oder Bläschen auftreten, ist dies ein Hinweis auf eine gemischte Infektion,
an der andere Keime beteiligt sind.
Serologische Tests (ELISA, IFT, Western-Blot etc.)
können frühestens einige Wochen nach einem Zeckenstich positive
Ergebnisse zeigen. Tritt ein EM auf, sollte man die Laborergebnisse nicht
abwarten, sondern sofort mit der Therapie beginnen, denn bei frühzeitiger
Behandlung sind die Erfolgschancen noch am größten. In der Tat
verzichten viele erfahrene Kliniker unter diesen Umständen sogar auf
einen Borreliose-Test.
C2 Diagnostik der Spätborreliose
Eine positive Serologie zeigt lediglich die stattgefundene
Auseinandersetzung mit Bb an, nicht jedoch, ob gegenwärtig eine Infektion
vor sich geht. Die Ergebnisse der Serologie sind oft widersprüchlich,
so daß man die Serologie bei verschiedenen Labors mit unterschiedlichen
Methoden durchführen lassen sollte. Ich empfehle, sowohl ELISAs als
auch Western-Blots anzuordnen. Dazu sollte man wissen, daß im
Spätstadium der IgM-Titer wiederholt erhöht sein kann, so daß
dieser Titer keine Unterscheidung zwischen früher und später Infektion
zuläßt. Er läßt jedoch eine aktive Infektion vermuten.
Gelegentlich sind auch späte Verläufe der Borreliose seronegativ.
Einige Patienten (36 %) werden nach einer erfolgreichen Therapie
vorübergehend seropositiv.
Der Western-Blot zeigt an, welche Antikörper reagieren.
Die 41 KD-Bande tritt als erste auf, kreuzreagiert jedoch mit Treponema
pallidum und einigen anderen Spirochäten. Die 18, 23-25 (Osp C),
31 (Osp A), 34 (Osp B), 39, 83 und 93 KD-Banden sind am spezifischsten,
erscheinen jedoch erst später oder auch gar nicht. Man benötigt
zur Diagnose zumindest die 41 KD- und eine weitere der spezifischen Banden.
Die 55, 60, 66 und 73 KD-Banden sind nicht spezifisch und ohne diagnostischen
Wert.
Obwohl Tests auf Antigene wie die neuerdings verfügbare
PCR hochspezifisch sind, ist deren Sensitivität gering, möglicherweise
unter 30 %. Dies rührt daher, daß Bb eine Infektion in tiefliegendem
Körpergewebe verursacht und nur zeitweilig in
Körperflüssigkeiten gefunden wird. Deshalb sammelt man mehrere
Proben, um eine höhere Ausbeute zu erzielen, ähnlich wie bei
Blutkulturen zur Endokarditis- oder bei Stuhlproben zur Wurm- oder
Parasitendiagnostik, usw. Der Patient darf vor dem Test mindestens 6 Wochen
lang keine Antibiotika eingenommen haben. Der Antigen-capture-Test kann mit
Urin, Liquor und Gelenksflüssigkeit durchgeführt werden, die PCR
mit Blut, Urin, Liquor und anderen Körperflüssigkeiten
einschließlich der Muttermilch sowie mit Gewebsproben.
Lumbalpunktionen können nicht routinemäßig
empfohlen werden. Ein negatives Ergebnis schließt die Borreliose nicht
aus. Borrelien-Antikörper im Liquor können nur bei 20 % der Patienten
mit Spätborreliose gefunden werden. Daher empfiehlt sich eine Lumbalpunktion
nur bei Patienten, die deutliche neurologische Symptome haben, speziell dann,
wenn sie seronegativ sind oder nach Therapieende noch an schweren Symptomen
leiden. Ziel dieser Untersuchung ist es, andere Erkrankungen auszuschließen
und die Gegenwart von Bb-Antigenen zu bestätigen. Besonders wichtig
ist, eine Erhöhung des Liquoreiweißes und mononukleärer Zellen
festzustellen, da dann eine agressivere Therapie erforderlich würde.
Ferner ist der Öffnungsdruck zu prüfen, der erhöht sein und
zu Kopfschmerzen führen kann, insbesondere bei Kindern.
Dutzende an forderster Front praktizierende Ärzte
trugen dazu bei, eine Liste diagnostischer Kriterien auszuarbeiten, die für
den klinisch tätigen Arzt brauchbar sind. Diese Zusammenstellung hat
sich als äußerst nützlich nicht nur für den Kliniker,
sondern auch für Drittmittelgeber und Gutachterausschüsse
erwiesen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, daß die
Kriterien, die von den Centers of Disease Control veröffentlicht
wurden, lediglich für öffentliche Erhebungen und nicht für
die Diagnostik bestimmt sind.
C3 Diagnostische Kriterien der Lyme-Borreliose
PUNKTWERT
Zeckenexposition in einem
Endemiegebiet_____________________________1
Positive Anamnese und Borreliose-typische
Symptome___________________2
Borreliose-typische systemische Symptome
(andere Diagnosen ausgeschlossen):
1 Organsystem betreffend (z.B.
Monarthritis)___________________________1
2 oder mehr Organsysteme betreffend
(z.B. Monarthritis und
Facialisparese)________________________________2
Erythema migrans (vom Arzt
bestätigt)________________________________7
Acrodermatitis chronica atrophicans (bioptisch
bestätigt)_________________7
Positive
Serologie________________________________________________3
Serokonversion (gepaarte
Seren)_____________________________________4
Positive Histologie
(Silberfärbung)___________________________________3
Positive Histologie (monoklonale
Immunfluoreszenz)_____________________4
Positive
Kultur___________________________________________________4
Bb-Antigen
positiv________________________________________________4
Bb-DNA/RNA
positiv_____________________________________________4
Diagnose "Lyme-Borreliose" bei
7 oder mehr Punkten:
sehr wahrscheinlich,
5-6 Punkten:
möglich,
4 oder weniger Punkten:
unwahrscheinlich.
C4 Checkliste der Symptome
Die folgende Liste ist nicht als diagnostisches
Werkzeug gedacht, sondern sollte die Sprechstunde gezielt ausrichten.
Beschwerden, die bestimmten Organsystemen zugerechnet werden, stehen
untereinander, um eine multisystemische Beteiligung besser hervorzuheben.
Risikoprofil (Bitte ankreuzen)
Zecken-Endemiegebiet?
Häufige Freilandaktivität (Wandern, Fischen, Campen, Gartenarbeit, Jagen)?
Zecken an Haustieren?
Zeckenstich erinnerlich? Wann?
Wanderröte erinnerlich?
Andere Hautrötungen?
Folgende Symptome?
1. Nicht erklärliches Fieber, Schwitzen, Frösteln, plötzliches Erröten
2. Nicht erklärliche Gewichtsveränderung (Ab- oder Zunahme)
3. Müdigkeit, Erschöpfung, geringe Ausdauer
4. Nicht erklärlicher Haarausfall
5. Geschwollene Lymphknoten, wo?
6. Halsschmerzen
7. Schmerzen an den Testes, in den Leisten
8. Nicht erklärliche Menstruationsunregelmäßigkeiten
9. Nicht erklärliche Milchproduktion, Brustschmerzen
10. Blasenfunktionsstörungen
11. Sexuelle Funktionsstörungen oder Libidoverlust
12. Magenbeschwerden
13. Veränderte Stuhlgewohnheiten (Obstipation, Diarrhoe)
14. Schmerzen des Brustkorbs oder Wundgefühl über den Rippen
15. Kurzatmigkeit, Husten
16. Herzklopfen, Herzstolpern, Block im Herzreizleitungssystem
17. Herzgeräusch (anamnestisch), Klappen-Prolaps
18. Gelenkschmerzen, Gelenkschwellung, an welchen Gelenken?
19. Gelenksteifigkeit (auch des Nackens oder des Rückens)
20. Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe
21. Zucken der Gesichts- oder anderer Muskeln
22. Kopfschmerzen
23. Nackensteifigkeit, Nackenschmerzen
24. Kribbeln, Taubheitsgefühl, brennende oder stechende Gefühlsstörungen,
einschießende Schmerzen
25. Fazialisparese (Bell'sche Lähmung)
26. Augen/Gesichtsfeld: Doppel-, Schleiersehen, Mouches volantes,
Lichtempfindlichkeit
27. Ohren/Gehör: Brummen, Pfeifen, Schmerzen, Geräuschempfindlichkeit
28. Reisekrankheit, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen
29. Benommenheit, Gangstörungen
30. Tremor (Zittern)
31. Verwirrtheit, Denkschwierigkeiten
32. Konzentrations-, Leseschwierigkeiten
33. Vergeßlichkeit, eingeschränktes Kurzzeitgedächtnis
34. Desorientiertheit (Verirren, an falsche Plätze gehen)
35. Sprech- oder Schreibschwierigkeiten
36. Stimmungsschwankungen, Gereiztheit, Depression
37. Schlafstörungen (zuviel, zuwenig Schlaf, frühes Erwachen)
38. Alkoholunverträglichkeit, länger andauernder
"Kater"
D THERAPEUTISCHE RICHTLINIEN
D1 Allgemeine Richtlinien
Sind Borrelien in den Blutkreislauf gelangt, verteilen
sie sich rasch über den gesamten Körper, im Zentralnervensystems
findet man sie beispielsweise schon nach 12 Stunden. Daher muß
bereits im Frühstadium der Infektion ein Antibiotikum in voller Dosis
gegeben werden. Das gewählte Antibiotikum muß in ausreichendem
Maße gewebegängig sein, um bakteriozid zu wirken. Je länger
es anfangs dauert, bis eine Borreliose ausreichend therapiert wird, desto
länger und agressiver muß nachgewiesenermaßen anschließend
behandelt werden.
Da Borrelien eine lange Generationszeit besitzen (12 bis
24 Stunden in vitro, vermutlich wesentlich länger in vivo) und
außerdem Perioden der Inaktivität aufweisen, während der
Antibiotika nicht wirksam sind, muß über einen langen Zeitraum
behandelt werden. Nur so können alle vorhandenen Symptome zum Verschwinden
gebracht und ein Rückfall verhindert werden - insbesondere in der
Spätphase der Infektion. Wird die Behandlung abgebrochen, bevor alle
Symptome einer aktiven Infektion verschwunden sind, wird der Patient nicht
gesunden und möglicherweise wird sich sein Zustand weiter verschlechtern.
Im allgemeinen wird im frühen Generalisationsstadium vier bis sechs
Wochen lang therapiert, im Spätstadium sind in der Regel mindestens
vier bis sechs Monate kontinuierlicher Therapie notwendig. Da die Patienten
unterschiedlich auf die Therapie ansprechen, muß sie individuell
ausgerichtet werden. Es ist keineswegs ungewöhnlich, daß bei einer
über Jahre bestehenden Borreliose das Ende der Therapie nicht vorherzusagen
ist, und daß ferner einige Patienten eine andauernde Erhaltungstherapie
benötigen, um beschwerdefrei zu bleiben.
Klinisch beobachtet man, daß die Beschwerden in
periodischen Abständen von 4 Wochen aufflackern. Man geht davon aus,
daß dies dem Generationszyklus des Bakteriums entspricht, wobei einmal
im Monat eine Vermehrungsphase vorkommt. Da Antibiotika nur während
der Wachstumsphase von Bakterien greifen, muß die Therapie mindestens
einen Generationszyklus umfassen. Dies ist der Grund, weshalb eine Behandlung
mindestens 4 Wochen dauern sollte. Sind die Antibiotika wirksam, lassen die
Beschwerden mit der Zeit an Stärke und Dauer nach. Gerade diese monatlich
wiederkehrenden Beschwerden bestätigen, daß lebende Keime noch
vorhanden sind und die antibiotische Therapie fortgesetzt werden sollte.
Auch während der Behandlung flackern die Symptome
gewöhnlich in der 4. Woche wieder auf und dann alle 4 Wochen, bis die
Borrelien nicht mehr aktiv sind. Dies ist vermutlich auf wiederkehrende
Herxheimer-Reaktionen zurückzuführen, die dann auftreten, wenn
die Borrelien sich in ihrer kritischen Vermehrungsphase befinden. Weshalb
die schlimmsten Reaktionen ausgerechnet in der 4. Behandlungswoche auftreten,
ist nicht bekannt. Bei lange bestehenden hochsymptomatischen Borreliosen
kann dieses Aufflackern unter der Behandlung schwer verlaufen, ähnlich
wie bei einer Serumkrankheit. Vorübergehend können dabei die Leukozyten
erniedrigt und/oder die Leberenzyme erhöht sein. In solchen Fällen
sollte die Dosierung der Medikamente zeitweise eingeschränkt oder die
Behandlung für einige Tage ausgesetzt werden. Dann beginnt man wieder
die Behandlung mit einer geringeren Dosierung. Wenn es gelingt, die Therapie
fortzusetzen und den Patienten über diese harte Zeit hinwegzuhelfen,
bessert sich ihr Zustand mit der weiteren parenteralen antibiotischen Therapie
wesentlich. Wird die Behandlung zu diesem Zeitpunkt abgebrochen und nicht
gleich wieder aufnommen, muß in der Regel mit einer weiteren Behandlung
begonnen werden, da die Beschwerden anhalten oder erneut wieder auftreten.
Patienten, die in der 4. Woche der intravenösen Therapie starke
Herxheimer-Reaktionen zeigen, benötigen weitere parenterale Antibiotika
für mehrere Monate. Wenn diese Reaktion, die alle 4 Wochen auftritt,
schließlich nachläßt, kann die intravenöse Therapie
durch eine orale oder intramuskuläre ersetzt werden. Genau dies sollte
das Kriterium für den behandelnden Arzt sein, die intravenöse Therapie
zu beenden. Grob gesprochen behandelt man intravenös, bis eine eindeutige
positive Reaktion eintritt, danach werden Antibiotika intramuskulär
oder oral verabreicht, bis die Symptome einer aktiven Infektion 4 bis 8 Wochen
lang ausgeblieben sind. Es gibt jedoch Patienten, die auf eine orale oder
intramuskuläre Behandlung nicht ansprechen und deshalb durchweg nur
intravenös therapiert werden können.
Die Patienten sollten angehalten werden, täglich
ihre Symptome sorgfältig zu notieren. Dies hilft uns, die Wirkung der
Behandlung und das Auftauchen der klassischen Vierwochenzyklen
einzuschätzen sowie das Ende der Behandlung festzulegen. Denken Sie
daran, daß gegenwärtig kein Test eine Heilung bestimmen kann.
Daher sollten sorgfältige Nachuntersuchungen eine wichtige Rolle bei
der Behandlung der Borreliose spielen.
D2 Informationen zur Therapie
Es gibt keine universell wirksame antibiotische Therapie
der Lyme-Borreliose. Das gewählte Medikament und die verschriebene Dosierung
ist von Patient zu Patient aus vielfältigen Gründen unterschiedlich.
Eine Rolle spielen dabei Alter, Gewicht, erreichbare Blutspiegel,
Magen-Darmverträglichkeit und Medikamentenintoleranz. Die Dosierungen,
die sich klinisch als wirksam erwiesen haben, sind oftmals höher als
die in der älteren Literatur empfohlenen. Dies beruht darauf, daß
die Borrelien tief in das Gewebe eindringen, ferner in das Zentralnervensystem
einschließlich dem Auge, sowie in Sehnen. Und nur wenige der mittlerweile
bekannten Borrelienstämme wurden auf ihre Empfindlichkeit hinsichtlich
Antibiotika getestet. Außerdem untersuchen alle bisherigen Studien
nur die Frühphase der Erkrankung - zudem in Tiermodellen, welche keine
unmittelbaren Schlüsse auf den menschlichen Wirt zulassen.
Hintergrundinformation und Belege für die folgenden Empfehlungen sind
in der empfohlenen Literatur und im Anhang zu finden.
D3 Antibiotika
Es gibt vier verschiedene Arten von Antibiotika, die zur
Behandlung der Borreliose verwendet werden. Tetracycline, einschließlich
Doxycyclin und Minocyclin, wirken bei üblicher Dosierung bakteriostatisch.
Bei ungenügend hohen Blutspiegeln kommt es häufig zu Therapieversagern,
sowohl bei Früh- wie bei Spätborreliosen. Allerdings sind hohe
Dosen schlecht verträglich. Tetracyclin kann bei einem Teil der Patienten
mit chronischer Borreliose wirksam sein, wenn es hoch genug dosiert wird
(1500 bis 2000 mg/Tag). Doxycyclin wirkt sehr gut, gleich ob oral (300 bis
600 mg täglich) oder parenteral verabreicht, jedoch nur, wenn adäquate
Blutspiegel erreicht werden.
Penicilline wirken bakteriozid. Wie es bei gram-negativen
Bakterien wie den Borrelien zu erwarten ist, zeigt Amoxicillin eine
größere Wirksamkeit als Penicillin V. Amoxicillin wird wegen seiner
kurzen Halbwertszeit und der nötigen hohen Blutspiegel gewöhnlich
mit Probenecid verabreicht. Die Blutspiegel schwanken erheblich und sollten
daher kontrolliert werden.
Cephalosporine wirken gut, doch sollten nur Cephalosporine
der neueren Generation verwendet werden: Cephalosporine der 1. Generation
sind nicht wirksam, die der 2. Generation sind in ihrer Wirksamkeit in vitro
wie in vivo mit Amoxicillin und Doxycyclin vergleichbar. Cephalosporine der
3. Generation sind gegenwärtig die wirksamsten dieser Gruppe; sie besitzen
eine sehr niedrige minimale Hemmkonzentration (0,06 mg/l für Ceftriaxon)
und eine ausgezeichnete Gewebegängigkeit. Schließlich wurde gezeigt,
daß diese Cephalosporine wirksam sind, wenn die Behandlung mit Penicillin
oder Tetracyclinen versagt hat. Cefuroxim-axetil (Ceftin), ein Cephalosporin
der 2. Generation, ist außerdem wirksam gegen Staphylokokken und daher
nützlich bei der Behandlung atypischer Erytheme, die Ausdruck einer
gemischten Infektion sein können, woran neben Bb einige der üblicheren
Hautkeime beteiligt sind. Da dieses Antibiotikum infolge gastrointestinaler
Nebenwirkungen schwer zu tolerieren und außerdem kostspielig ist, wird
es nicht in erster Linie verwendet.
Werden Cephalosporine der 3. Generation verwendet, sollte
folgendes bedacht werden: Die Wirksamkeit von Ceftriaxon (Rocephin) und Cefotaxim
(Claforan) wurde in vitro, in vivo und in klinischen Studien nachgewiesen.
Ceftriaxon wird einmal pro Tag infundiert (ein Vorteil für die ambulante
Therapie). Es wird allerdings zu 95 % mit der Galle ausgeschieden und birgt
die Gefahr, im Gefäßbaum der Galle zu kristallisieren und Koliken
oder Gallenblasenentzündungen hervorzurufen. Die Ausscheidung über
den Gastrointestinaltrakt beeinflußt die Darmflora erheblich. Diese
Nachteile sowie auch das Problem der Superinfektion können bei Ceftriaxon
verringert werden, indem es mit Unterbrechungen gegeben wird, z.B. 5 Tage
hintereinander, dann 2 Tage Pause. Cefotaxim, das mindestens alle 12, noch
besser alle 8 Stunden verabreicht werden muß, ist zwar weniger bequem
anzuwenden, wird aber nur zu 5 % über die Galle ausgeschieden und verursacht
somit keine Gallenkonkremente und hat einen geringeren Einfluß auf
die Darmflora. Es gibt erste Hinweise dafür, daß Cefotaxim noch
wirksamer sein könnte, wenn es statt mit Unterbrechungen als Dauerinfusion
verabreicht wird.
Erythromycin zeigt bei alleiniger Anwendung so gut wie
keine Wirkung. Die neueren Macrolide (sie werden als Azalide bezeichnet)
wie z.B. Azithromycin und Clarithromycin, sind bei den benötigten hohen
Dosierungen und ihrer Neigung, eine Candidaüberwucherung zu fördern,
für manche Patienten schlecht Magen-Darm-verträglich. Da sie jedoch
beeindruckend niedrige minimale Hemmkonzentrationen haben, sich außerdem
im Gewebe anreichern und in Zellen eindringen, müßten sie theoretisch
ideale Agenzien sein. Erste klinische Ergebnisse waren jedoch enttäuschend.
Man nimmt an, daß Borrelien sich im Zellinnern in einer
flüssigkeitsgefüllten Vakuole aufhalten und daß der niedrige
pH-Wert dieser Flüssigkeit die Azalide inaktiviert. Daher werden sie
gegenwärtig zusammen mit Hydroxychloroquin oder Amantadin verabreicht,
welche den pH-Wert in der Vakuole erhöhen und so die Wirksamkeit der
Antibiotika verbessern. Möglichweise könnte auch die Wirksamkeit
von Erythromycin auf diese Weise erhöht werden.
Weitere Antibiotika haben in vitro ihre Wirksamkeit bewiesen
und wurden erfolgreich eingesetzt. Sie werden weiter unten besprochen.
D4 Durchführung
Der Blutspiegel des Antibiotikums sollte immer wieder
bestimmt werden, bis die tolerable Dosierung gefunden wurde, ferner dann,
wenn größere Änderungen des Regimes erfolgen. Bei der
parenteralen Therapie sollten das Blutbild und die Leberwerte mindestens
alle zwei Wochen kontrolliert werden, ebenso während des Aufflackerns
der Symptome. Zusätzlich sollte einmal im Monat der Urin kontrolliert
und die Prothrombinzeit bestimmt werden.
D5 Antibiotika-Alternativen
D5a Orale Therapie
Der Blutspiegel sollte stets kontrolliert werden, wenn
mit einem * versehene Antibiotika verwendet werden. Die Dosierung sollte
so gewählt werden, daß die Spitze des Blutspiegels in der Mitte
zwischen 10 und 20 mg/l und der Mindestwert über 5 mg/l liegt.
Entsprechend müssen die unten angegebenen
Dosierungen gegebenenfalls erhöht werden.
*Amoxicillin: Erwachsene
1 g alle 8 Stunden zusätzlich 500 mg Probenecid alle 8 Stunden. Oftmals
werden bis zu 6 g pro Tag benötigt. Bei Schwangerschaft 1 g alle 6 Stunden,
ggf. mehr. Kinder 50 mg/kg/Tag in 3 Einzeldosen.
*Doxycyclin: Erwachsene
100 mg 3x/Tag während des Essens. Oft sind bis zu 600mg pro Tag
erforderlich, da Doxycyclin nur bei hohen Blutspiegeln wirksam ist. Nicht
bei Kindern oder in der Schwangerschaft anwenden. Wenn die Blutspiegel bei
der gerade noch verträglichen Dosis zu niedrig liegen, ist eine parenterale
Gabe notwendig.
*Cefuroxim-axetil: Orale
Alternative, wenn Amoxicillin und Doxycyclin versagen. Angezeigt bei Erythema
migrans, wenn mit anderen Hautkeimen suprainfiziert. Erwachsene, auch in
der Schwangerschaft 1 g alle 12 Stunden, ggf. mehr. Kinder 125-500 mg alle
12 Stunden je nach Gewicht.
Tetracyclin: Nur bei
Erwachsenen, nicht in der Schwangerschaft. 500 mg 3-4x/Tag.
Erythromycin: Nicht
empfohlen, geringes Ansprechen.
Azithromycin: Erwachsene
500-1200 mg/Tag. Jugendliche 250-500 mg/Tag. Zusätzlich Hydroxychloroquin
200-400 mg/Tag oder Amantadin 100-200 mg/Tag. Nicht in der Schwangerschaft
und nicht bei jüngeren Kindern.
Clarithromycin: Erwachsene
250-500 mg alle 6 Stunden. Zusätzlich Hydroxychloroquin 200-400 mg/Tag
oder Amantadin 100-200 mg/Tag. Nicht in der Schwangerschaft und nicht bei
jüngeren Kindern.
Augmentan (500 mg Amoxicillin
und 125 mg Clavulansäure, Anm. d. Übers.): Nicht öfter als
3x/Tag aufgrund der Clavulansäure.
Chloramphenicol: Nicht
empfohlen, da nicht getestet und möglicherweise toxisch.
D5b Parenterale Therapie
Ceftriaxon: Das Risiko
des biliären Sludge-Phänomens kann durch Therapiepausen vermindert
werden, z.B. indem an 5 aufeinanderfolgenden Tagen einer Woche infundiert
wird. Erwachsene und während der Schwangerschaft 2 g/Tag. Bei
größerem Körpergewicht oder schweren Symptomen bis zu 4 g/Tag.
Kinder 75 mg/kg/Tag bis zu 2 g täglich.
Cefotaxim: In der Wirksamkeit
vergleichbar mit Ceftriaxon, jedoch keine biliären Komplikationen.
Erwachsene und bei Schwangerschaft 2 g alle 8 Stunden bis max. 12 g/Tag.
Eventuell als Dauerinfusion. Kinder 90-180 mg/kg/Tag alle 6 (vorzugsweise)
bis 8 Stunden, nicht über 12 g/Tag.
*Doxycyclin: Erfordert
einen zentral liegenden Katheter, da es kaustisch wirkt. Überraschend
gut wirksam, da vermutlich höhere Blutspiegel erreicht werden, wenn
es parenteral verabreicht wird. Die Blutspiegel sollten regelmäßig
kontrolliert werden. Erwachsene ca. 400 mg/Tag, angepaßt an den
Blutspiegel. Nicht während der Schwangerschaft und nicht bei jüngeren
Kindern.
Penicillin G: Nur gering
wirksam und nicht empfohlen.
Benzathin-Penicillin:
Überraschend gut wirksame intramuskuläre Alternative zur oralen
Therapie. Erfordert möglicherweise eine niedrigere anfängliche
Dosierung, da ernstere und verzögerte (nach 6 und mehr Wochen)
Herxheimer-artige Reaktionen beobachtet wurden. Erwachsene 1,2 Mio. E 1-2x
pro Woche. Jugendliche 300.000 bis 1,2 Mio. E pro Woche. Nicht in der
Schwangerschaft.
Kaum untersucht, jedoch gelegentlich erfolgreich:
Vancomycin: Als eines
der besten Medikamente zur Behandlung der Borreliose beschrieben, doch
beschränkt die wahrscheinliche Toxizität den Einsatz. Für
eine gepulste Therapie hervorragend geeignet, da dies die Nebenwirkungen
minimiert. Verabreichung in Standarddosierung; Blutspiegel müssen
kontrolliert werden.
Imipenem: Ähnlich
in seiner Wirksamkeit wie Cefotaxim. Kann wirksam sein, wenn Cephalosporine
versagt haben. Alle 6-8 Stunden
Cefuroxim: Wirksam, jedoch
nicht nachweislich besser als Ceftriaxon oder Cefotaxim.
Ampicillin i.v.: Wirksamer
als Penicillin G. Alle 6 Stunden
E STADIENGERECHTE THERAPIE
E1 Prophylaxe für Risikoexponierte
Aufklärung und präventive Maßnahmen.
Antibiotika werden nicht prophylaktisch verabreicht.
E2 Zeckenstich
Ohne lokale Zeichen oder Allgemeinsymptome einer Borreliose (s. Anhang). Ob behandelt werden soll, hängt ab: vom Zeckentyp, ob aus einem Endemiegebiet, von dem Anteil infizierter Zecken, von der Art und Weise der Entfernung und von der Länge des Saugaktes (Nymphen mindestens ein Tag; Adulte mindestens 4 Stunden). Das Infektionsrisiko ist größer, wenn die Zecke festgesogen war oder unsachgemäß entfernt wurde, so daß die Zecke in den Stichkanal erbrechen konnte. Zeckenstiche mit hohem Risiko werden wie folgt behandelt:
1. Erwachsene und Kinder: oral für 3 Wochen
2. Schwangere: Amoxicillin 1 g alle 6 Stunden für
6 Wochen. Alternativ Cefuroxim-axetil 1 g alle 12 Stunden für 6
Wochen.
E3 Lokalisiertes Frühstadium
Einzelnes Erythema migrans ohne Allgemeinsymptome:
1. Erwachsene und Kinder: oral für 6 Wochen.
2. Schwangere: 1. und 2. Trimester 3 Wochen i.v., dann
6 Wochen oral; 3. Trimester Amoxicillin 1 g alle 6 Stunden für 6
Wochen.
E4 Generalisationstadium
Multiple Erytheme, Allgemeinsymptome, Lymphknotenschwellungen
oder andere Zeichen der Generalisation.
E4a Frühes Generalisationsstadium
Leichtere Symptome, die längstens ein Jahr bestehen und nicht kompliziert werden durch einen Immundefekt oder eine vorangegangene Steroid-Therapie:
1. Erwachsene: oral, bis keine aktiven Krankheitszeichen für mindestens 4 Wochen mehr vorhanden sind (üblicherweise 4-6 Monate)
2. Schwangerschaft: Wie im lokalisierten Frühstadium, jedoch Dauer wie oben. Einige erfahrene Kliniker behandeln während der gesamten Schwangerschaft.
3. Kinder: oral mit einer Dauer je nach klinischem
Ansprechen.
Parenterale Alternativen bei schwerer erkrankten Patienten oder bei Nichtansprechen bzw. Unverträglichkeit der oralen Therapie:
1. Erwachsene und Kinder: i.v. für 6 Wochen bzw. bis zur deutlichen Beschwerdebesserung. Anschließend orale Therapie oder Benzathin-Penicillin i.m. bis 8 Wochen lang keine Zeichen einer aktiven Erkrankung mehr bestehen. Eine Wiederholung der i.v. Behandlung kann nötig sein, wenn die orale oder i.m. Therapie versagt haben.
2. Schwangerschaft: i.v., dann oral wie oben.
E4b Spätes Generalisationsstadium
Länger als ein Jahr bestehend; schwerer erkrankte Patienten; zuvor angewandte intensive Steroid-Therapie; geschwächtes Immunsystem:
1. Erwachsene und bei Schwangerschaft: Ausgedehnte i.v. Therapie (6 bis 10 und mehr Wochen), anschließend oral oder i.m., falls wirksam, bis zum Abschluß wie oben.
2. Kinder: i.v. für 6 oder mehr Wochen,
anschließend oral oder i.m. wie oben.
E5 Alternative Handhabung der antibiotischen Therapie
E5a Gepulste Therapie
Sie besteht aus einer (üblicherweise parenteralen) Gabe der Antibiotika an 2 bis 3 aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche. Dies bietet folgende Vorteile:
- Die Dosierung kann verdoppelt werden (z.B. Cefotaxim 12 g/Tag), die Wirksamkeit ist dadurch erhöht.
- Medikamente mit erhöhter Toxizität (z.B. Vancomycin) können mit größerer Sicherheit angewendet werden.
- Sie verspricht Erfolg, wenn übliche Therapien mit täglicher Verabreichung der Medikamente versagt haben.
- Das Punktieren der Venen ist erleichtert bzw. für den Patienten erträglicher.
- Die Lebensgewohnheiten des Patienten werden weniger
beeinträchtigt.
Erwähnt werden muß, daß diese Art der
gepulsten Therapie mindestens 10 Wochen durchgeführt werden muß,
oft sogar über 20 Wochen hinaus. Die Wirksamkeit dieser Therapieart
beruht darauf, daß die Spirochäten erst nach 48 bis 72 Stunden
eines konstanten antibiotischen Blutspiegels abgetötet werden, und sie
benötigen mehr als 4 oder 5 Tage, um sich zwischen den Antibiotikagaben
zu erholen. Wie bei allen Behandlungen der Borreliose muß die Art und
Dosierung der Therapie auf das individuelle klinische Beschwerdebild des
Patienten zugeschnitten sein. Sie beruhen letztlich auf der bestmöglichen
Einschätzung des behandelnden Arztes.
E5b Kombinationstherapie
Sie besteht aus der gleichzeitigen Anwendung zweier oder
mehrerer ungleicher Antibiotika, die sich in ihrer antibiotischen Wirksamkeit
ergänzen und unterschiedliche Wirkprofile und Wirkorte aufweisen. Eine
typische Kombination ist die Anwendung eines Antibiotikums, das auf die
bakterielle Zellwand wirkt, mit einem Antibiotikum, das die Proteinsynthese
hemmt (z.B. Amoxicillin und Clarithromycin). Man beachte, daß die
gastrointestinale Unverträglichkeit und die Überwucherung durch
Hefepilze die größten Probleme bei dieser Art der Anwendung
darstellen. Jedoch können diese Komplikationen beherrscht und gut behandelt
werden, so daß die klinisch beobachtbaren Vorteile dieser Therapieart
bei ausgewählten Patienten die Nachteile eindeutig überwiegen.
E6 Rezidiv
E6a Persistierende Beschwerden, die auf Antibiotika ansprechen
Patienten dieser Gruppe zeigen eine Besserung ihrer
Beschwerden auf Antibiotika hin, erleiden jedoch einen Rückfall, wenn
die Medikamente abgesetzt werden. Begutachteten medizinischen Artikeln zufolge
leiden diese Patienten nachgewiesenermaßen an einer persistierenden
Infektion. Es obliegt dem behandelnden Arzt zu entscheiden, ob er eine
kontinuierliche Therapie vorschlägt, um eine klinische Verschlimmerung
zu vermeiden. Es sollten die Blutspiegel und die Immunkompetenz des Patienten
bestimmt bzw. untersucht werden. Letzteres umfaßt die Bestimmung der
Zahl bzw. Funktion der T- und B-Zellen, der natürlichen Killerzellen,
des Complementsystems, der Neutrophilen und die Kontrolle der Immunantwort
auf Impfungen.
Behandlungsmöglichkeiten: Längere Therapiedauer,
einschließlich einer offenen Erhaltungstherapie, eine höhere
Dosierung, Anwendung anderer Antibiotika oder einer anderen Applikationsart
(oral oder i.v.), Kombinations- oder gepulste Therapie, Synovektomie, die
Suche nach begleitenden Erkrankungen und deren Behandlung sowie eine
unterstützende Therapie, falls nötig.
E6b Persistierende Beschwerden, die nicht auf Antibiotika ansprechen
Hier sollte die Diagnose überprüft und spezifische
Bb-Antigen-Tests nach einem 6 bis 8 Wochen dauernden antibiotikafreien Intervall
durchgeführt werden. Es sollte nach begleitenden Erkrankungen gesucht
und diese ggf. behandelt werden. Je nach Beschwerdeart muß symptomatisch
therapiert werden: nichtsteroidale Antiphlogistika, Hydroxychloroquin,
Antidepressiva, Analgetika, Muskelrelaxantien, Amantadin, Synovektomie;
psychiatrische/psychometrische Evaluation und Behandlung, falls nötig.
Nachkontrolle über längere Zeit. Eine erneute Behandlung sollte
erwogen werden, wenn sich die Bedingungen geändert haben.
F ERGÄNZENDE THERAPIE
Allen Borreliose-Patienten sei empfohlen: täglicher
Verzehr von Joghurt oder anderen Lebensmitteln, die Milchsäurebakterien
enthalten; Multivitamine inklusive Vitamin-B-Komplex 50 mg/Tag; Krankengymnastik,
Rehabilitation mit einem stufenweise durchgeführten Trainingsprogramm.
Wenn benötigt, insbesondere in schwereren Fällen,
sollten verordnet werden: Vitamine und Nahrungsergänzungen (s.u.);
psychosoziale Evaluation, eventuell unter Zuhilfenahme eines Konsils;
nichtsteroidale Antiphlogistika, Antidepressiva, Analgetika, Muskelrelaxantien
sowie Amantadin; Immunglobuline und ggf. Immuntherapie; Sinequan (DAW) in
niedriger Dosierung (5-50 mg/Tag). Letzteres verbessert nachgewiesenermaßen
die T-Zell-Funktion.
Kontraindiziert sind: Alkohol, exzessiver Koffeingenuß,
jeder vermeidbare Streß.
G SICHERHEIT
Die Erfahrung aus ungefähr einem Jahrzehnt in der
Behandlung tausender an Borreliose Erkrankter hat gezeigt, daß die
o.g. Therapie im allgemeinen gut vertragen wird, auch wenn sie sehr intensiv
ist. Die am häufigsten beobachtete Nebenwirkung ist eine Allergie auf
Probenecid, ferner eine Überwucherung mit Candida. Diese sind im allgemeinen
leicht erkennbar und gut zu behandeln. Eine Clostridium-difficile-Kolitis
wird am häufigsten bei Ceftriaxon beobachtet, kann aber auch bei jedem
anderen o.g. antibiotischen Regime auftreten. Der regelmäßige
Verzehr von Zubereitungen mit Milchsäurebakterien scheint hilfreich
bei der Vorbeugung einer durch Hefepilze oder Antibiotika verursachten Kolitis
zu sein. Wenn diese Hinweise beachtet werden, sind auch
Clostridium-difficile-Kolitiden selten.
Zentrale Katheter, die peripher gelegt sind, sollten,
falls irgendwelche Probleme auftauchen, sicherheitshalber gezogen werden.
Versuche, die Zugänge mit Urokinase offen zu halten, sind meist nicht
erfolgreich und deshalb nicht angeraten.
Patienten, die Tetracycline einnehmen, sollten auf die
mögliche Phototoxizität für Haut und Augen hingewiesen werden
und sich vor Sonnenlicht schützen. Wird Doxycyclin parenteral verabreicht,
darf die Lösung nicht vorher eingefroren werden.
Die Erfahrung mit jahrelangen antibiotischen Therapien
bei anderen chronischen Erkrankungen einschließlich rheumatischem Fieber,
Akne, rezidivierender Otitis, Zystitis, Asthma, Bronchiektasen etc. hat keine
wesentlichen Folgen aufgrund einer solchen Medikation aufgedeckt.
Tatsächlich sind die Folgen einer unbehandelten und chronisch
persistierenden Infektion mit Borrelien weit schwerer als die möglichen
Folgen einer antibiotischen Therapie.
H NAHRUNGSERGÄNZUNGEN BEI CHRONISCHEM VERLAUF
Studien mit Patienten mit chronischer Borreliose oder Chronischem Müdigkeitssyndrom haben gezeigt, daß einige der Spätsymptome mit Zelluntergang und einem Mangel an verschiedenen essentiellen Nahrungsbestandteilen vergesellschaftet sind. Doppelblinde, placebo-kontrollierte Studien und in einem Fall Untersuchungen von Biopsiematerial haben gezeigt, daß folgende Ergänzungen von Wert sind:
Essentielle
Fettsäuren: Studien haben gezeigt, daß
es durch die regel-mäßige Einnahme von essentiellen Fettsäuren
zu statistisch signifikanten Besserungen bei Müdigkeit, Schmerzen,
Schwäche, Schwindel, Benommenheit und Depression sowie zur Besserung
des Gedächtnisses und der Konzentration kommen kann. Man unterscheidet
grob zwischen Linol(en)- und Arachidonsäuren, die man aus Pflanzen-
bzw. Fischöl gewinnt. Es gibt eine Reihe von Pflanzenölen, aus
denen man auswählen kann: Nachtkerzenöl, Öl aus schwarzem
Johannisbeersamen und aus Borretsch. Fischöl ist in Kapseln (z. B.
Präparate mit 1 g Arachidonsäure) erhältlich. Ich empfehle,
täglich 4 Pflanzenöl- und 2 bis 4 Fischölkapseln mit der
Hauptmahlzeit einzunehmen. Die Wirkung ist schon nach wenigen Tagen
spürbar, doch stellt sich eine weitere Verbesserung erst nach längerer
Zeit ein. Man sollte daher 3 bis 4 Monate lang die Einnahme fortsetzen.
Coenzym-Q-10 (Ubiquinon):
Hierbei handelt es sich um eine Vitamin-B-ähnliche Komponente, die ein
essentieller Bestandteil des Stoffwechsels jeder Zelle ist. Mit einem Mangel
werden eine beeinträchtigte Funktion des Herzens, geringes
Durchhaltevermögen und eine verminderte Abwehrkraft in Verbindung gebracht.
Studien an Gewebeproben lassen bei chronischer Borreliose eine Substitution
von 2 bis 3 mal 100 mg täglich empfehlenswert erscheinen. Das
Durchhaltevermögen und das allgemeine Wohlbefinden bessert sich erst
nach einigen Wochen. Der Körper stellt sein eigenes Coenzym-Q-10 her,
wenn die ursprüngliche Infektion unter Kontrolle ist, jedoch nur, wenn
er durch intensives Körpertraining dazu angeregt wird. Man sollte daher
diese Substanz so lange verabreichen, bis der Patient sich wohlfühlt
und regelmäßig Sport treibt.
Eisen und Vitamin C:
Beides ist für den Zellstoffwechsel notwendig. Ich empfehle ein
Eisenpräparat und 500 mg Vitamin C täglich für einen Monat.
Vitamin-B: Studien aus
den 50er Jahren haben gezeigt, daß bei Infektionen mit bestimmten
Borrelienstämmen Vitamin-B substituiert werden sollte. Neurologische
Symptome bessern sich dadurch schneller. Ich empfehle 50 mg eines
Vitamin-B-Komplexes täglich.
Multivitamine: Ich empfehle
mindestens eine Dosis vor dem Zubettgehen.
Magnesium (fakultativ):
Es ist hilfreich bei Tremor, Muskelzuckungen, -krämp-fen, -schmerzen,
Herzstolpern und allgemeiner Schwäche. Magnesium kann auch die
Leistungskraft und die Kognition positiv beeinflussen. Eine ungeklärte
Hyperreflexie ist ein Hinweis auf Magnesiummangel. Die besten Magnesiumquellen
sind Magnesiumchlorid und Magnesiumoxid. Kombinationen von Kalzium und Magnesium
sind nicht wirksam, da sie schlecht resorbiert werden. Ich empfehle 2 bis
4 Magnesiumgaben täglich, ausnahmsweise auch i.m. oder i.v.
Alle genannten Substanzen sind rezeptfrei in Drogerien
oder Apotheken erhältlich.I EMPFEHLUNGEN ZUR REHABILITATION
Wenn man längere Zeit an einer Lyme-Borreliose leidet,
ist der Körper allgemein geschwächt. Auch bei erfolgreicher Therapie
erlangt man nicht die ursprüngliche körperliche Verfassung
zurück, wenn man nicht aktiv an seiner Wiederherstellung arbeitet.
Im späten Stadium treten nämlich eine Reihe
körperlicher Beeinträchtigungen auf: Die Muskeln schwinden, bis
zu einem gewissen Grad leidet der Herzmuskel, ebenso die Gelenke, Sehnen,
Nerven usw. Der prozentuale Anteil des Körperfettes steigt, das Cholesterin
erhöht sich und das Verhältnis von HDL- zu LDL-Choleste-rin wird
ungünstiger. Mehr als 80 % der Patienten nehmen deutlich an Gewicht
zu.
Die Patienten verbringen infolge der extremen Müdigkeit
und der Schmerzen am ganzen Körper außergewöhnlich viel Zeit
im Bett und haben weit weniger körperliche Bewegung als vor Ausbruch
der Krankheit. So beginnt ein Teufelskreis des körperlichen Abbaus,
der nur schwer zu durchbrechen ist.
Infolgedessen sind Lyme-Borreliose-Patienten unbeweglich,
schwach und müde und haben eine schlechte Kondition. Das Risiko für
eine koronare Herzerkrankung und einen Altersdiabetes steigt. Eine antibiotische
Behandlung allein kann diese Auswirkungen nicht korrigieren. Daher ist es
nötig, Physiotherapie zu verschreiben, wobei Häufigkeit und
Intensität von der jeweiligen Verfassung des Patienten abhängen.
Anschließend sollte mit einem sich langsam steigernden Trainingsprogramm
begonnen werden.
Zu Beginn sollten beispielsweise Massage,
Wärmeanwendung, TENS, Ultraschall usw. ausprobiert und einfache
Körperübungen unter Anleitung eines Physiotherapeuten
durchgeführt werden. Das Ziel ist, daß der Patient sich insgesamt
wohler fühlt, beweglicher wird und besser schlafen kann. Danach geht
man zu Stretch- und einfachen isotonischen Übungen über, welche
die Gelenkschmerzen verringern und die Beweglichkeit und die Kondition
erhöhen. Schließlich sollte das Programm zu einem muskulären
Aufbautraining ausgeweitet werden, idealerweise unter Aufsicht eines speziell
ausgebildeten Übungsleiters. "Körperskulptur"-Kurse sind hierfür
ideal. Aerobic ist erst dann zu empfehlen, wenn der Patient ganz genesen
ist.
Gerade bei Borreliose-Patienten zahlt sich eine gesunde
Lebensweise aus. Ich empfehle leichte, fettarme, qualitativ hochwertige Kost
mit einem geringen Anteil leicht aufschließbarer Kohlehydrate. Alkohol
und Koffein sollten gemieden werden. Das Rauchen sollte so schnell als
möglich aufgegeben werden. Außerdem sollte ernsthaft versucht
werden, an Gewicht abzunehmen. Empfehlenswert sind Diätpläne für
Arthritis-Patienten.
Um die Rehabilitation richtig anzugehen, sind schriftliche Anordnungen notwendig. Die typische Verschreibung eines physiotherapeutischen Rehabilitationsprogramms für Borreliose-Patienten könnte etwa folgendermaßen aussehen:
J REHABILITATIONSPROGRAMM FÜR BORRELIOSE-PATIENTEN
Name - Alter - Datum -
Nehmen Sie bitte o.g. Patienten/Patientin in ein
Therapieprogramm zur Rehabilitation von Lyme-Borreliose auf. Dieses Programm
muß vorsichtig, individuell und stufenweise gestaltet werden. Es sollte
zumindest anfangs einzeln und unter Aufsicht durchgeführt werden, um
die optimale Anleitung und Kontrolle zu gewährleisten. Gegebenenfalls
sollte mit klassischer Physiotherapie begonnen werden. Anschließend
sollte man, wenn möglich, zu einem Konditionstraining übergehen,
das den gesamten Körper beansprucht.
Therapieziele (je nach der körperlichen Verfassung
des Patienten sollte eines nach dem anderen angegangen werden):
Physiotherapie:
a) Durch verschiedene Anwendungen (Massage, Wärme, Ultraschall, TENS, Mikrowelle usw.) sollen Muskelspasmen gelöst und Muskelschmerzen gelindert werden.
b) Bei gleichzeitiger Schonung beeinträchtigter Gelenke,
Sehnen und Bänder sollen die Beweglichkeit erhöht und steife Muskeln
gelockert werden.
Konditionstraining:
Zu Beginn sollte sich ein Trainer intensiv dem Patienten
widmen.
Patientenführung und Management (während der ersten Einzelsitzungen, später in regelmäßigen Abständen):
1. Der Patient muß in die Übungstechniken korrekt eingewiesen werden. Dies umfaßt das Aufwärmen, die Atemtechnik, den Gelenkschutz, die richtige Körperhaltung während der Übungen sowie das Ausklingen und das Stretchen am Schluß.
2. Es sollte immer nur eine Muskelgruppe gleichzeitig beübt werden. Ausgedehntere Stretchübungen sollten für jede Muskelgruppe unmittelbar nach jeder Einzelübung durchgeführt werden, bevor man zur nächsten Muskelgruppe übergeht.
3. Vor Beginn jeder Sitzung sollte genau nachgefragt werden,
welche positiven oder negativen Erfolge die vorhergehende Trainingsstunde
erbracht hat. Entsprechend kann die weitere Therapie ausgerichtet werden.
Programm:
1. Ziel der Übungen ist es, den Patienten zu kräftigen und die durch die Borreliose allmählich sich verschlechternde Kondition wieder zu verbessern. Dazu wird ein Ganzkörpertraining durchgeführt (Stretching, isotonische Übungen oder Körperskulpturen). Es werden leichte gymnastische Übungen gemacht und Gewichte gehoben, wobei man kleine Gewichte oftmals hintereinander hebt.
2. Es sollte nicht öfter als jeden 2. Tag geübt werden.
3. Die Übungsdauer beträgt eine Stunde. Falls dies für den Patienten zu anstrengend ist, sollte das Programm so modifiziert werden, daß der Patient eine Stunde lang durchhält.
4. Erst dadurch kann der Patient sein Wohlbefinden wiedererlangen. Dies ist das Hauptziel der Rehabilitationsmaßnahmen. Den Patienten lediglich auf ein Laufband zu stellen oder auf ein Ergometer zu setzen, ist nicht sinnvoll, ebenso wenig wie ein einfaches Lauftraining.
5. Aerobic - auch in leichterer Form - ist so lange nicht
angeraten, wie der Patient nicht genesen ist.
Bitte rufen Sie mich an, wenn Sie die spezielle Situation
des Patienten eingehender diskutieren wollen.
(Unterschrift des Arztes)
K PILZINFEKTIONEN
Bei Patienten mit einer Lyme-Borreliose kann es leicht
zu einem überschießenden Wachstum von Hefepilzen kommen. Daher
wäre es diesen Patienten anzuraten, täglich einen Becher Joghurt
mit lebenden Kulturen zu essen und zusätzlich zwei Kapseln
Milchsäurebakterien nach jeder Mahlzeit einzunehmen. Hier nun einige
Vorschläge, wie man das Pilzwachstum in den Griff bekommen kann.
Mund: Ein gelblicher
Zungenbelag, schlechter Atem und ein unangenehmer Geschmack im Mund sind
Zeichen einer Pilzinfektion. Der Patient muß beim Zähneputzen
die Zunge ebenfalls mitbürsten und mit einem antiseptischen Mundwasser
spülen. Da die Wirkung des Mundwassers von der Dauer des Einwirkens
auf die Keime abhängt, sollte es während des Bürstens im Mund
behalten werden.
Da einfach aufschließbare Kohlenhydrate ein idealer
Nährboden für Hefen sind, sollten die Patienten Stärke und
Zucker, Obst und Säfte mindestens zwei Wochen lang meiden bzw. so lange,
bis das Problem gelöst ist.
Mitunter sind verschreibungspflichtige Medikamente notwendig:
Mycelex-Pastillen und Nystatin-Lösung sind nicht zu empfehlen, da sie
große Mengen einfacher Zucker enthalten. Nystatin-Pulver wird mit Wasser
angerührt, und mit dieser Lösung wird 4mal am Tag der Mund
gespült und schließlich hinuntergeschluckt (nach dem Essen und
vor dem Schlafengehen). Gelegentlich können systemisch wirkende
Antipilzmittel (z.B. Diflucan, Nizoral) nötig werden.
Die wirksamste (und drastischste) Behandlung erfolgt mit
"Dakin's-Lösung" als Mundwasser. Diese besteht aus einem Teelöffel
Haushaltsbleichpulver ("Clorox") in 1/8 l Wasser. Eine kleine Menge davon
wird während des Zähneputzens im Mund behalten, dann ausgespuckt.
Dies wiederholt man so lange, bis der Mund frei von Pilzen ist. Manchmal
ist diese Prozedur alle paar Wochen nötig.
Nachdem man den Mund mit einem Antiseptikum gereinigt
hat, sollte man sofort Joghurt essen oder Milchsäurebakterien als
Lösung oder Kautablette einnehmen, um gesunde Bakterien wieder
anzusiedeln. Die Keimzahl wird durch die Reinigung
künstlich vermindert. Da Hefepilze Opportunisten sind, würden sie
als erste wieder die Oberhand gewinnen. Sind jedoch bereits Joghurt- oder
Milchsäurebakterien vorhanden, kann sich eine normale Bakterienflora
eher etablieren und die Pilzinfektion zurückdrängen.
Magen-Darmtrakt: Sind
Hefepilze in großer Überzahl vorhanden, werden die in der Nahrung
enthaltenen einfachen Kohlenhydrate wie Zucker und Stärke in Säuren,
Gas und Alkohol umgewandelt. Daraus resultieren Beschwerden wie Blähungen,
Sodbrennen oder Bauchschmerzen und, wegen der alkoholischen Gärung,
kurz nach den Mahlzeiten Kopfschmerzen, Benommenheit und Schwindel. Um eine
Pilzinfektion des Magen-Darmtraktes zu verhindern, sollten Zunge und Mund
als erstes davon befreit werden, um eine erneute Infektion mit jedem Schluck
zu verhindern. Man sollte auch auf Süßigkeiten, Stärke,
Früchte und Säfte mindestens zwei Wochen lang verzichten, um den
Hefekeimen keinen Nährboden zu bieten. Für gewöhnlich sind
systemische Pilzmittel nötig.
Genitaltrakt: Eine
gelegentliche Pilzinfektion in diesem Bereich kann mit Cremes oder Suppositorien
behandelt werden. Wenn dies ein wiederkehrendes oder anhaltendes Problem
darstellt, so rührt dies häufig von einer gleichzeitig vorhandenen
Magen-Darminfektion her. Daher muß diese Pilzinfektion wie oben beschrieben
behandelt werden. Antimykotika für den Genitaltrakt sollten dann zwei
Wochen lang zusätzlich angewendet werden.
L PATIENTENINFORMATION
L1 Vermeiden von Zeckenstichen
Garten: Holzstapel,
Natursteinmauern und Futterstellen für Vögel sollten entfernt werden,
da sie zeckentragende Kleintiere anziehen und damit das Infektionsrisiko
erhöhen.
Insektizide: Es ist ratsam,
auf dem eigenen Grundstück Köder mit Insektiziden auszulegen, z.B.
Pappröhren, die insektizidgetränkte Wattebäusche enthalten.
Diese Röhren verteilt man auf dem Grundstück unter Bäumen
und Sträuchern. Mäuse, die die Schlüsselrolle in der Verbreitung
der Lyme-Borreliose spielen, benutzen die Wattebäusche als Nistmaterial.
Dies vermindert die lokale Zahl der Zecken erheblich. Leider kann es nach
zwei Jahren zu einem erneuten Anwachsen der Zeckenpopulation kommen, wenn
nämlich andere Kleinsäuger oder Vögel, die keine
Wattebäusche einsammeln, zum Wirt für Zecken werden. Daher ist
solch ein Mittel allein nicht ausreichend. Man sollte zusätzlich
flüssige oder gekörnte Insektizide ausbringen. (Flüssige
Insektizide sollten in einem feinen Nebel versprüht werden, nicht in
festem Strahl.) Diese Insektizide sollten in einem mindestens 1 m breiten
Rasenstreifen um Bäume und Gebüsch herum ausgebracht werden. Ebenso
sollten sämtliche Ziersträucher am Haus damit behandelt werden,
da Kleinlebewesen gerne darin nisten. Der beste Zeitpunkt für das Ausbringen
von Insektiziden ist das späte Frühjahr und im Frühherbst.
Kleidung: Wenn man lange
Hosen trägt, sollte man die Hosenbeine in die Socken stecken. Auf diese
Weise krabbeln Zecken, die auf Schuhe oder Socken gefallen sind, an der
Außenseite der Hose nach oben, und die Wahrscheinlichkeit eines Stiches
verringert sich dadurch. Helle Kleidung ist deswegen empfehlenswert, weil
Zecken besser darauf zu erkennen sind. An glatten Stoffen können Zecken
nicht so leicht hochklettern wie etwa an Strickwaren.
Zeckenabweisende Substanzen, die Permethrin enthalten,
sprüht man vor dem Anziehen auf die Kleidung und läßt sie
auch erst trocknen. Diese Substanzen dürfen nicht direkt auf die Haut
gelangen.
Zecken sind gegen Austrocknen sehr empfindlich. Daher
ist zu empfehlen, die Kleidung nach einem Aufenthalt in einem zeckendurchseuchten
Gebiet für einige Minuten in den Wäschetrockner zu stecken. Evtl.
vorhandene Zecken werden dadurch abgetötet.
Haut: Insektenabweisende
Mittel, die DEET enthalten, sind durchaus wirksam. Man sollte sie jedoch
nicht großflächig auf dem Körper verteilen, da sie resorbiert
werden und toxisch wirken können. Arme, Beine und Hals damit einzureiben
genügt. Mehr als 50%ige Lösungen sollten nicht angewandt werden,
25%ige Lösungen genügen vollauf. Bei kleinen Kindern sollte man
solche Mittel nur bedingt anwenden, da Kinder sehr viel empfindlicher reagieren.
Denken Sie auch daran, daß solche Mittel sich schnell verflüchtigen
und daher wiederholt aufgetragen werden müssen.
Man sollte nicht vergessen, sich gründlich nach Zecken
abzusuchen, und das nicht erst, wenn man nach Hause kommt, sondern schon
unterwegs!
L2 Zeckenentfernung
Fassen Sie die Zecke mit einer Pinzette (nicht mit den
Fingern!) so nahe wie möglich an der Haut und versuchen Sie, die Zecke
gerade herauszuziehen. Anschließend wird die Stichstelle desinfiziert.
Die Zecke darf nicht mit Hitze oder Chemikalien irritiert oder am Körper
gefaßt werden, da dies die Zecken veranlaßt, noch mehr
Krankheitserreger in die Haut zu erbrechen. Die Zecke klebt man auf eine
Karte und versieht sie mit Ort und Datum des Stiches und der Beschreibung
der Einstichstelle. Je eher die Zecke entfernt wird, desto geringer ist die
Wahrscheinlichkeit, sich zu infizieren.
M ANHANG
M1 Vorgehen bei Zeckenstichen
Das Medical-Advisory-Committee der Lyme-Disease-Foundation
empfiehlt neuerdings die antibiotische Prophylaxe nach Zeckenstich bei:
1. Gesundheitlich
gefährdeten Patienten, wenn sie von einer Zecke unbekannter Art oder
einer mit Bb infizierten Zecke gestochen wurden, z.B. schwangeren Frauen,
Säuglingen und Kleinkindern, Patienten mit ernsteren Gesundheitsproblemen
oder mit einer Immunschwäche.
2. Personen, die in einem
Borreliose-Endemiegebiet von einer nicht identifizierten Zecke oder einer
Zecke gestochen wurden, die Bb enthalten könnte.
3. Personen, die von
einer möglicherweise mit Bb infizierten Zecke gestochen wurden, wenn
die Zecke vollgesaugt ist oder die Saugdauer länger als 4 Stunden betrug
und/oder die Zecke unsachgemäß entfernt wurde. D.h., wenn die
Zecke mit den Fingern gequetscht, mit giftigen Chemikalien behandelt oder
so entfernt wurde, daß ihr Darminhalt in die Stichwunde gelangen konnte.
Derartige Vorgehensweisen erhöhen das Infektionsrisiko.
4. Patienten, die von
einer Zecke gestochen wurden, wenn sie klar und deutlich eine orale Prophylaxe
fordern und die daraus entstehenden Risiken auf sich nehmen. Dies muß
von Fall zu Fall entschieden werden.
Der Arzt kann sich nicht auf einen Labortest oder klinische
Zeichen zum Zeitpunkt des Zeckenstiches verlassen, um eine Borreliose-Infektion
zu bestätigen oder auszuschließen. Er muß sich auf seine
klinische Einschätzung verlassen, um die Frage einer antibiotischen
Prophylaxe zu entscheiden. Nicht einmal eine PCR-Untersu-chung der Zecke
auf das Vorhandensein von Spirochäten ist verläßlich genug,
um allein davon die Entscheidung abhängig zu machen. Denn es kommen
durchaus falsch-positive wie auch falsch-negative Ergebnisse vor.
Eine Infektion mit Borrelien kann ernste und langdauernde
oder permanente gesundheitliche Folgen nach sich ziehen, die mit Schmerzen
verbunden und teuer zu behandeln sind. Da die Wahrscheinlichkeit gering ist,
durch eine antibiotische Prophylaxe zu schaden, und da diese Behandlung
kostengünstig und schmerzlos ist, spricht das Schaden-Nutzen-Risiko
auf jeden Fall für eine Prophylaxe nach einem Zeckenstich.
Nach den Empfehlungen des Medical-Advisory-Committee ist
eine antibiotische Prophylaxe nach Zeckenstick in vielen Fällen nicht
nur gerechtfertigt, sondern sogar erforderlich. Die letzte Entscheidung
darüber sollte von Arzt und Patient gemeinsam getroffen werden.
M2 Therapieempfehlungen
Als ich Mitte der 80er Jahre begann, Patienten mit
Lyme-Borreliose zu behandeln, erkannte ich, daß in den Fällen,
in denen sich die Erkrankung bereits im Generalisationsstadium befand, die
empfohlene antibiotische Behandlung von 10 bis 14 Tagen entweder zu nicht
mehr als einer Linderung der Beschwerden oder nach anfänglich gutem
Erfolg zu einem Rückfall führte. Diese Patienten sprachen dann
in aller Regel auf eine erneute Gabe von Antibiotika an.
Steere und Mitarbeiter (20) veröffentlichten damals,
daß der Erfolg in dem Verschwinden der "Haupt"-Symptome der Borreliose
(Arthritis, Karditis und Facialisparese) bestünde, obwohl sich diese
normalerweise mit der Zeit auch ohne Behandlung zurückbilden. In denselben
Arbeiten berichten sie, daß die "Neben"-Sympto-me der Borreliose nach
einer antibiotischen Therapie bestehen bleiben könnten, und sie nannten
dieses Beschwerdebild das "Post-Lyme-Syndrom".
1987 nahm ich an einer Studie teil, bei der 26 Patienten,
die an einer aktiven, generalisierten Lyme-Borreliose mit kulturellem
Erregernachweis litten, mit Ceftriaxon 2 oder 4 g/Tag i.v. über 14 Tage
behandelt wurden. Obwohl die Patienten unmittelbar nach Abschluß der
Therapie kulturnegativ waren, wurden alle innerhalb einiger Wochen erneut
kulturpositiv und zwar zeitgleich mit dem Wiederauftauchen der Symptome.
Daraus schloß ich, daß ein Fortbestehen der Symptome nach dieser
Art der Therapie tatsächlich eine anhaltende Infektion darstellt. Das
Ergebnis dieser Studie wurde 1989 auf der nationalen Tagung der
Lyme-Borreliosis-Foundation vorgestellt.
Auf die Empfehlung von Kollegen hin, die sich jahrelang
mit der Borreliose beschäftigt haben (13), studierte ich die Wirksamkeit
einer längeren Behandlung. Ich fand eine direkte Korrelation zwischen
der Behandlungsdauer und den Beschwerden der Patienten nach der Behandlung:
Es wurde eine Therapie mit 3 g Amoxicillin und 1,5 g Probenecid pro Tag in
mehreren Einzeldosen gewählt. Der prozentuale Therapieerfolg einer
Therapiedauer von 1 bis 6 Monaten wurde untereinander verglichen. Als Erfolg
war definiert, wenn alle Borreliosebeschwerden, sowohl Haupt- wie Nebensymptome,
verschwanden, ohne daß ein Rückfall innerhalb von 3 Monaten nach
Therapie eintrat.
Die Daten zeigten eindeutig eine direkte Korrelation zwischen
der Dauer und dem Erfolg, beginnend mit 17 %igem Erfolg bei einer Therapiedauer
von 1 Monat bis zu einem Plateau von 67 % bei 5 Monaten. Diese Ergebnisse
wurden ebenfalls auf dem o.g. Kongreß von 1989 präsentiert.
Als nächstes wurde der Erfolg einer Therapie mit
Ceftriaxon und unterschiedlicher Dauer verglichen. Sogar nach einer
kontinuierlichen Antibiotikagabe über 45 Tage erreichte keiner der Patienten
den normalen, vor der Borreliose bestehenden Gesundheitszustand. Wenn sich
jedoch an die intravenöse Therapie mit Ceftriaxon eine orale Therapie
anschloß bis zu dem Zeitpunkt, an dem sich der Patient frei von Symptomen
der aktiven Erkrankung fühlte, gab es keine Rückfälle mehr.
Erneut betrug die nötige Dauer der Therapie im Mittel mindestens 4
Monate.
Weitere Studien mit 74 Patienten, von denen Kulturen angelegt
wurden, bestätigten, daß ein Absetzen der Antibiotika erst in
Frage kommt, wenn die Patienten frei von den Beschwerden einer aktiven Borreliose
sind. Denn erst dann waren sie kulturnegativ und es folgte kein Rückfall
innerhalb der folgenden 3 Monate.
Mittlerweile wächst die Zahl der Publikationen, in
denen das Fortbestehen der Infektion bei antibiotisch behandelten Patienten
mittels verschiedener Nachweismethoden für Borrelien-Antigene belegt
wurde (2,3,6,7,16,19). Dies bestätigt meine frühere Arbeit. Sogar
Steere hat dies als eine mögliche Erklärung für die chronische
Lyme-Arthritis vorgeschlagen (21).
Obwohl die Syphilis wahrscheinlich keine der Borreliose
vergleichbare Spirochätose ist, wurde eine ähnliche Erregerpersistenz
trotz einer angenommenen adäquaten (Kurz-)Therapie bei Patienten
beschrieben, die später immundefizient wurden (14). Tatsächlich
empfahl Wassermann 1936 eine mindestens 26wöchige Behandlung bei einer
nachgewiesenen Infektion, wobei er sich auf Studien hinsichtlich der
Regenerationszeit stützte.
Kürzlich nahm ich an einer Studie des Staatlichen
Gesundheitsamtes teil, bei der eine Methode zum Antigennachweis nach Dorward
et al. (4) angewandt wurde. Über 130 Patienten mit einer chronisch
persistierenden Borreliose wurden getestet. Bei diesen bestanden die Symptome
einer aktiven Erkrankung weiter, trotz einer verlängerten Therapie (einige
Behandlungen wurden sogar als exzessiv beschrieben), und es konnten Borrelien
aus Blut, Liquor, Urin und Tränen kultiviert werden. Tatsächlich
hatten einige der Patienten über Monate und Jahre hinweg eine aggressive,
oft parenterale Therapie erhalten. Beispielsweise hatte sich ein Patient
einer kontinuierlichen Therapie über 3 Jahre unterzogen, ein anderer
war 18 Monate, u.a. mehrmals parenteral, behandelt worden. Keiner von ihnen
war ein Patient von mir.
Diese Beispiele zeigen deutlich, was Wissenschaftler als
die Fähigkeit von Borrelien haben erkennen müssen, den
Verteidigungsstrategien des Wirtes zu entkommen (1,11,14,15,20), sogar in
der Gegenwart von Antibiotika (6,7,16,19).
Ich empfehle keinesweg eine Behandlung für alle Zeiten.
Dennoch möchte ich klarstellen, daß die o.g. Ergebnisse folgende
Schlüsse zulassen:
1. Keine der bisherigen
Studien hat in irgendeiner Weise gezeigt, daß eine kurzzeitige Therapie
(über 2 bis 4 Wochen) in eine bakteriologische Sanierung mündet.
2. Es wurde nie eine
Übereinstimmung darüber erzielt, worin bei nicht beschwerdefreien
Patienten nach einer kurzzeitigen Therapie das Post-Lyme-Syndrom besteht.
Oder in welcher Weise Borrelien dafür verantwortlich sind oder wodurch
es aufrechterhalten wird, wenn man eine bakteriologische Sanierung
tatsächlich annimmt.
3. Patienten müssen
so lange therapiert werden, bis sie frei sind von aktiven Symptomen. Andernfalls
werden sie nicht vollständig gesund oder sie erleiden einen
Rückfall.
4. Eine ausgedehnte
antibiotische Therapie hat buchstäblich tausenden von Patienten geholfen,
bei denen eine vorangegangene kurzzeitige Therapie nicht geholfen hatte.
5. Schließlich:
Wir müssen erkennen, daß bei manchen Patienten eine Borreliose
im strikten bakteriologischen Sinne nicht heilbar ist.
Bis spezifische und sensitive Methoden eines
Antigen-Nachweises weithin verfügbar sind, wird die Therapie der Borreliose
schwierig bleiben. Sie wird weiterhin der Gegenstand vielfältiger und
kontroverser Diskussionen sein.
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